DOMANDA DI ASSEGNO PER MATERNITÀ

        					       Al Signor Sindaco
 del Comune di ___________________________________ 
___________________________

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) _________________________________________________________  nato/a a ______________________________________________ Provincia _____ il ___________________ residente a ______________________________________________________________________________ in via/piazza _____________________________________________ n. ______ tel. _________________ Codice Fiscale ___________________________________________________________________________ in qualità di    q  madre    q  padre(1)    q  affidatario    q  adottante    q  legale    q  rappresentante(2) 
del/la bambino/a (nome e cognome) ______________________________ nato/a il ___________________
C H I E D E
la concessione dell’assegno di maternità, così come previsto dall’art. 74 del D.Lgs. 26-3-2001 n.151. 
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità 

D I C H I A R A
q 	di non ricevere alcun trattamento economico della maternità; 
q 	di essere beneficiario/a di trattamento economico di maternità inferiore all’importo dell’assegno e che tale trattamento economico è erogato da(3) ____________________________________________________ per l’importo di € ________________; 
q 	di aver presentato richiesta di prestazione previdenziale o economica di maternità a (3) _______________ _________________________________________________________________________________; 
e di non aver al momento ricevuto comunicazione in merito al diritto e/o all’ammontare delle prestazioni richieste; 
q di aver cessato lo svolgimento della prestazione lavorativa in data ___________________ datore di lavoro o lavoratore autonomo ________________________________________________________________  qualifica __________________________________________________________________________ 
CHIEDE che, in caso di assegnazione del contributo economico, il pagamento sia effettuato nel seguente modo: 
q  accredito sul Libretto postale 
q  accredito sul Conto corrente postale 
q  accredito sul Conto corrente bancario 
con le seguenti coordinate bancarie o postali: 
Istituto Bancario ____________________________________ Filiale _____________________________
COORDINATE ( IBAN – BBAN) 
________|___|__________|__________|________________________|
  ID. PAESE   CIN      Codice ABI         Codice CAB            Numero di CONTO CORRENTE 
L’IBAN è così composto: Identificativo paese (IT per l’Italia e 2 caratteri numerici), CIN (1 carattere alfabetico), ABI (5 caratteri numerici), CAB (5 caratteri numerici), N. Conto Corrente (12 caratteri alfanumerici senza segni separatori o di interpunzione: barre, punti, etc.). 

Intestatario conto _________________________________________________________________________
La sottoscritta (nome e cognome) ______________________________________________ dichiara altresì che il c/c bancario, il libretto postale o il c/c postale è: 
q 	intestato a nome della sottoscritta 
q 	cointestato tra la persona richiedente l’Assegno maternità e il Sig. (nome e cognome) 
__________________________________________________________________________________ 

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 

A L L E G A

• 	Fotocopia di un documento di identità valido (Carta d’identità, Patente di guida, Passaporto); 
• 	Attestazione ISEE comprensiva di Dichiarazione Sostitutiva Unica relativa ai redditi dell’anno precedente alla nascita della bambina/o (ai sensi dell’art. 3 del Decreto 25/05/2001 n. 337 del Ministro per la Solidarietà Sociale); 
• 	Nel caso di cittadini extracomunitari è necessario produrre copia del Permesso di Soggiorno di Lungo Periodo/Carta di Soggiorno oppure copia della richiesta di Permesso di Soggiorno di Lungo Periodo/Carta di Soggiorno (in questo caso, tuttavia, l’erogazione del contributo avrà luogo dal momento che sarà prodotto il Permesso di Soggiorno per Lungo Periodo/ Carta di Soggiorno); 
• 	Per i cittadini dei Paesi Tunisia, Algeria, Marocco è sufficiente il permesso di soggiorno per motivi familiari (Accordi Euromediterranei); 
• 	In caso di separazione: copia della sentenza di separazione, anche se la madre non convive più con l’ex marito. 

Data __________________________
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  Firma leggibile 

N.B. 	L’Amministrazione si riserva di effettuare dei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni 
(art. 71, comma1, D.P.R. 445/2000). 

Modalità di presentazione della domanda: 
•	consegnata a mano all'Ufficio Protocollo del Comune di _______________________________________;
•	spedita a mezzo raccomandata A.R. all'Ufficio Protocollo del Comune di __________________________ _________________________ (in caso di spedizione fa fede il timbro dell'Ufficio Postale di partenza); 
•	inviata tramite PEC (posta certificata elettronica) all’indirizzo: 
comune_____________________________________ ______________________________.it. In questo caso, tuttavia, il mittente deve essere titolare di casella PEC altrimenti la trasmissione non potrà  essere effettuata mediante tale modalità. 

Note: 	
(1)  In caso di abbandono da parte della madre o di affidamento esclusivo al padre. 
(2)  Nel caso di incapacità di agire dell’avente diritto all’assegno. 
(3)  Specificare l’Ente o il soggetto erogatore.