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B7000/13

DOMANDA DI ASSEGNO PER IL NUCLEO FAMILIARE

        					       Al Signor Sindaco
 del Comune di ___________________________________ 
___________________________

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) _________________________________________________________  nato/a a ______________________________________________ Provincia _____ il ___________________ cittadinanza _______________________ residente a ___________________________________________ in via/piazza _____________________________________________ n. ______ tel. _________________ Codice Fiscale ___________________________________________________________________________ 
C H I E D E
che per l’anno ^(1) _____________ gli/le sia concesso l’assegno per il nucleo familiare previsto dall’art. 65 della legge n. 448 del 23.12.98 e successive modifiche.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità 

D I C H I A R A
1.	che il proprio nucleo familiare è costituito da almeno tre minorenni dalla data del ^(2) _________________ 
2. 	di essere convivente di tre o più minori, in qualità di:
q  genitore 
q  coniuge del genitore __________________________________________ (indicare nome e cognome) 
q  adottante 
3.	che non è stata presentata medesima richiesta da altro componente del nucleo familiare titolare di potestà genitoriale sui figli minori 
CHIEDE che, in caso di assegnazione del contributo economico, il pagamento sia effettuato nel seguente modo: 
q  accredito sul Libretto postale 
q  accredito sul Conto corrente postale 
q  accredito sul Conto corrente bancario 
con le seguenti coordinate bancarie o postali: 
Istituto Bancario ____________________________________ Filiale _____________________________
COORDINATE (IBAN – BBAN) 
________|___|__________|__________|________________________|
  ID. PAESE   CIN      Codice ABI         Codice CAB            Numero di CONTO CORRENTE 

L’IBAN è così composto: Identificativo paese (IT per l’Italia e 2 caratteri numerici), CIN (1 carattere alfabetico), ABI (5 caratteri numerici), CAB (5 caratteri numerici), N. Conto Corrente (12 caratteri alfanumerici senza segni separatori o di interpunzione: barre, punti, etc.). 

Intestatario conto _________________________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 

A L L E G A

• 	Dichiarazione sostitutiva unica (ai sensi dell’art. 3 del Decreto 25/05/2001 n. 337 del Ministro per la Solidarietà Sociale) ^(3) e attestazione ISEE riferita i redditi dell’anno precedente la presentazione della domanda; 
• 	Copia di un documento di identità valido (Carta d’identità, Patente di guida); 
• 	Nel caso di cittadini extracomunitari è necessario produrre copia del Permesso di Soggiorno di Lungo Periodo/Carta di Soggiorno oppure copia della richiesta di Permesso di Soggiorno di Lungo Periodo/Carta di Soggiorno (in questo caso, tuttavia, l’erogazione del contributo avrà luogo dal momento che sarà prodotto il Permesso di Soggiorno per Lungo Periodo/ Carta di Soggiorno); 
• 	Copia certificato di riconoscimento dello “status di rifugiato” per cittadini extracomunitari; 
• 	In caso di separazione: copia della sentenza di separazione.  

Data __________________________
___________________________________
  Firma leggibile 

N.B. 	L’Amministrazione si riserva di effettuare dei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni 
(art. 71, comma1, D.P.R. 445/2000). 

Modalità di presentazione della domanda: 
•	consegnata a mano all'Ufficio Protocollo del Comune di _______________________________________;
•	spedita a mezzo raccomandata A.R. all'Ufficio Protocollo del Comune di __________________________ _________________________ (in caso di spedizione fa fede il timbro dell'Ufficio Postale di partenza); 
•	inviata tramite PEC (posta certificata elettronica) all’indirizzo: 
comune_____________________________________ ______________________________.it. In questo caso, tuttavia, il mittente deve essere titolare di casella PEC altrimenti la trasmissione non potrà  essere effettuata mediante tale modalità. 

Note: 	
(1) 	Indicare l’anno di riferimento della domanda. 
(2) 	Indicare la data, relativamente all’anno di validità della domanda, in cui la composizione del nucleo familiare è costituita da almeno tre figli minorenni. 
(3) 	Non è necessario presentare la dichiarazione sostitutiva se al momento della domanda di assegno si è già in possesso dell’attestazione della dichiarazione sostitutiva che sia in corso di validità e che contenga i redditi percepiti dal nucleo nell’anno  precedente a quello di presentazione della domanda medesima.